东莞致7死中毒事故调查结果：系人员违章作业引发

据东莞应急管理官方微信，近日，东莞市应急管理局官网发布了《东莞市中堂镇“2·15”较大中毒事故调查报告》。经调查认定，这是一起安全生产主体责任不落实，违章作业、盲目施救而引发的较大生产安全责任事故。以下为报告全文：

事故回顾

2019年2月15日23时许，位于东莞市中堂镇吴家涌村庙水路12号的东莞市双洲纸业有限公司工作人员在进行污水调节池(事故应急池)清理作业时，发生一起气体中毒事故，造成7人死亡、2人受伤，直接经济损失约为人民币1200万元。

直接原因

一、双洲纸业一车间污水处理班人员邹某等3人违章进入含有硫化氢气体的污水调节池内进行清淤作业，是导致事故发生的直接原因。双洲纸业污水调节池属于有限空间，相关人员违章进行有限空间作业表现在以下几点：

①作业前未采取通风措施，对氧气、有毒有害气体(硫化氢)浓度进行检测;

②在作业过程中未采取有效通风措施，且未对有限空间作业面气体浓度进行连续监测;

③作业人员未佩戴绝式正压呼吸器作业和便携式毒物报警仪。

二、双洲纸业其他从业人员盲目施救导致事故伤亡的扩大。邹某等参与应急救援的人员不具备有限空间事故应急处置知识和能力，在对污水调节池内中毒人员施救时未做好自身防护，配备必要的救援器材和器具(气体检测仪，通风装备、吊升装备等)。

间接原因

东莞市双洲纸业有限公司安全生产主体责任、安全生产管理制度、安全生产隐患排查治理工作不落实，有限空间作业应急救援预案编制不完善、应急演练缺失，专项安全培训不到位。

根据相关法律条例规定建议对中堂镇“2·15”较大中毒事故有关责任人员及单位作如下处理：

建议对莫某等6名事故责任人员移送司法机关处理;

建议对吴某等4名事故属地社区有关人员给予党政处理;

建议对陈某等2名地方政府有关人员给予政务处理;

建议对东莞市双洲纸业有限公司、莫某给予行政处罚;

其他处理意见：

①建议由市纪委监委对李某进行谈话提醒;

②建议由中堂镇纪检监察室对黎某进行诫勉处理;

③建议中堂镇政府责令吴家涌村村委会对吴某作出免去安全办安全巡查员的处理;

④建议中堂镇政府对中堂镇安全监管分局和吴家涌村委会主要负责同志进行约谈，并责令上述两个单位向中堂镇政府作出深刻检查;

⑤建议市生态环境局对环境监察分局六大队主要负责同志进行约谈，并责令环境监察分局六大队向市生态环境局作出深刻检查;

⑥建议责令中堂镇政府、市应急管理局向市人民政府作出深刻检查;

⑦建议市领导对市生态环境局主要领导进行约谈。

全市存在有限空间作业场所的单位要高度重视，警钟长鸣深刻汲取本次事故惨痛的教训：

一是要立即组织开展全厂生产安全事故隐患排查，特别是要针对有限空间进行全面清查，不留死角，对发现的隐患和问题要登记造册，明确整改的措施及期限，落实具体责任人，并整改落实。

二是要完善有限空间作业安全生产制度和规程，严格执行有限空间作业审批制度和操作规程，采取“上锁挂牌”管理等硬性控制进出措施，建立有限空间作业奖惩制度;要加强对有限空间作业场所危险性的辨识和对员工的安全教育培训;要加大安全生产投入力度，严格按照有关法律法规规定，保证安全生产所必须的资金投入，配齐符合要求的个人劳动防护装备。

三是要加强应急救援演练，提高应急救援处置能力。一旦发生有限空间作业事故，现场负责人必须冷静组织施救，现场作业人员应立即报警，并选择最佳自救方式，当作业人员中毒、昏迷，无力报警或逃生时，监护人员应协助报警，并采取正确行动，对受伤者及时作出适宜的处理，救援人员应首先做好自身防护，借助应急救援装备，安全快速地将发生意外的人员救出有限空间。

坚决贯彻执行省应急管理厅王中丙厅长在2月16日召开的全省节后复产复工安全生产工作紧急会议上强调的有限空间作业“七不”原则：

未经风险辨识不作业

未经通风和检测合格不作业

不佩戴劳动防护用品不作业

没有监护不作业

电气设备不符合规定不作业

未经审批不作业

未经培训演练不作业

要针对不同类型的有限空间，形成有针对性的作业管理流程，坚决防止类似事故发生。

事故发生后，东莞市委、市政府迅速部署吸取事故教训、加强工贸企业有限空间安全生产工作的有力措施。

2月16日，市政府召开全市节后复工暨有限空间安全生产专项整治工作会议，肖亚非市长、白涛常务副市长作工作部署。市政府办公室印发了《关于开展节后复工暨有限空间安全生产专项整治督查的紧急通知》，要求从2月16日起连续3个月，由市领导会同相关部门采取“四不两直”方式进行督查，深入查找企业在节后复工复产、有限空间安全生产等方面存在的问题，督促企业整改落实。

我市当前排查出冶金等工贸行业涉及有限空间作业企业3401家，有限空间作业场所19456个，建立涉有限空间企业管理台账3401家，其中有附属污水处理系统的企业393家、造纸企业38家、酱腌菜生产企业8家。

有限空间监管压力大、任务重。各镇街(园区)、部门和单位要认真吸取2018年大岭山“5·26”较大中毒事故和本次事故的惨痛教训，采取有效措施全面提升有限空间作业安全生产水平，坚决防范类似事故的发生。